La deficiencia de las clásicas habilidades clínicas

 

LA DEFICIENCIA DE LAS CLÁSICAS HABILIDADES CLÍNICAS

 

 

La profesión médica se enfrenta hoy a muchos problemas. Marchamos al compás de los tambores burocráticos, hemos perdido autonomía, nuestro prestigio se hunde y nuestra profesión decae. Pero nuestras tragedias no acaban aquí. Acechando en las sombras de estos malestares hay otra enfemedad médica, de la que somos los únicos responsables y que pone en peligro al público al que servimos. Comienza en las facultades de medicina, donde casi nunca recibe la atención que merece. Durante la formación de residencia es fácil de reconocer, pero no se hacen muchos esfuerzos para evitarla. Las medidas correctoras son a menudo ignoradas, inadecuadas o temporales, en el mejor de los casos.

 

Yo llamo a esta enfermedad deficiencia de habilidades clínicas. Por definición, los afectados están mal equipados para atender bien a los pacientes. Y los programas de formación de residentes están graduando a un creciente número de estos hipohábiles, médicos que no pueden hacer una adecuada historia médica, ni efectuar un examen físico fiable, ni interpretar la información que recogen, ni establecer un plan de atención; tienen poco poder de razonamiento y se comunican pobremente. Mas aún, raramente gastan tiempo suficiente para conocer a sus pacientes hasta el fondo. Y por la rapidez con que tratan a todos, no aprenden nada sobre la historia natural de la enfermedadad.

 

Sin embargo, estos individuos son expertos en un cierto número de cosas. Aprenden a solicitar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero no siempre saben cuándo ordenarlos o cómo interpretarlos. También aprenden el juego de los grandes números, tratando un buen cúmulo de resultados más que al paciente a quien pertenecen esos datos. Y en medio de tan sofisticadas pruebas, inevitablemente y sin querer adquieren una perspectiva orientada al laboratorio más que al paciente. Por si fuera poco, aparecen las organizaciones de gestión de la salud que fuerzan a los médicos a cuidar al máximo número de pacientes en el mínimo número de minutos por el menor número de dólares.

 

El problema de la deficiencia de herramientas clínicas está muy extendido. Su causa es obvia: falta de entrenamiento, una carencia que se asocia con nosotros, con los profesores de facultades. ¿Por qué permitimos que estas deficiencias se desarrollen, persistan y crezcan? La respuesta es doble.

 

Primero, los valores y prioridades actuales de la sociedad han cambiado. Cuando me formé, a mediados de los años cincuenta, el esfuerzo tenaz, el orgullo, la devoción al trabajo, la responsabilidad estricta y la persecución de la excelencia eran las normas. Hoy, sin embargo, el énfasis se pone en la reducción de las horas de trabajo, en la búsqueda de ganancias personales y en la corrección política. El orgullo y al responsabilidad casi han desaparecido. Como resultado, muchos estudiantes y profesores están satisfechos con la mediocridad.

 

La segunda parte de mi repuesta pertenece a la formación que recibieron los profesores. La mayoría de los actuales profesores de medicina se formaron después de los setenta, época en la comenzaron a surgir las modernas tecnologías. La medicina high-tech es todo lo que vieron y conocieron y lo que ahora pueden enseñar. Aunque no es su culpa, carecen de un sentido real de la medicina high-touch.

 

 

 

Medicina con tacto

 

¿Qué quiero decir con la medicina high-touch? Sería la medicina basada en la historia médica cuidadosamente construída junto con un pertinente examen físico y una crítica interpretación de la información obtenida. Sólo entonces se determinan las pruebas necesarias si proceden . Y si se estiman necesarias, deben hacerse primero las más sencillas. En comparación, la medicina high-tech prescinde por lo general de la historia clínica y del examen físico, y complaciendo al paciente va directamente a un montón de pruebas que incluyen normalmente una resonancia magnética o una tomografía computarizada, o ambas.

 

Mientras la moderna tecnología médica ha impulsado nuestra capacidad de diagnosticar y tratar enfermedades, también ha promovido la pereza, especialmente la mental, entre muchos médicos. La habitual confianza en la parafernalia tecnológica impide al médico usar la más sofisticada maquinaria que tiene a su alcance: el cerebro.

 

¿Hay solución para esta tiranía de la tecnología? Cualquier remedio será difícil, porque requerirá una renovación de nuestras facultades de medicina. Por lo general, en estas facultades coexisten dos grupos: profesores ayudantes y jóvenes instructores que están llenos de datos pero sin mucha experiencia, y profesores veteranos que son expertos en un campo en concreto de su especialidad. Ambos grupos gastan la mayor parte de su tiempo leyendo, escribiendo papers, trabajando en el laboratorio o en el hospital y viajando a congresos. Estas actividades autoimpuestas u obligadas, limitan los contactos entre los profesores y los alumnos. Ya no se enseña al lado de la cama del paciente. Los estudiantes permanecen mucho tiempo en las aulas y poco junto a los pacientes. Con un acceso limitado a los catedráticos, los aprendices acuden a los profesores jóvenes, algo así como "el ciego que guía a otro ciego".

 

Para aliviar esta tendencia necesitamos profesores que reconozcan que nuestro trabajo es educar, no aplacar; que sepan y entiendan la patofisiología, los síntomas clínicos y la historia natural de la enfermedad; que sepan qué pruebas ordenar, cuándo hacerlas y cómo interpretarlas, que usen las tecnologías avanzadas para verificar más que para formular sus impresiones clínicas; que comprendan el valor de una buena historia clínica, y de un pertinente examen físico, que sepan pensar, y sean responsables; que usen el oftalmoscopio, no la resonancia magnética, para detectar la hipertensión intracraneal; que usen sus ojos, no un aparato que mide el gas sanguíneo, para diagnosticar cianosis; que usen sus manos, no la TC, para localizar la esplenomegalia; y que siempre usen sus cerebros y sus corazones, no una horda de consultores, para cuidar a sus pacientes.

 

Necesitamos profesores que no ordenen costosos estudios cuando las pruebas convencionales proporcionan la misma información; que no administren un montón de medicamentos en un esfuerzo para aliviar cada posible enfermedad; que aprecien que no hacer nada es a veces hacer mucho; que se den cuenta de que muchos pacientes se recuperan a pesar de lo que hacemos, no debido a lo que hacemos.

 

Desgraciadamente, estos modelos son especies en extinción. La mayoría de ellos se han muerto o jubilado, y los que permanecen son demasiado pocos para enfrentarse a la tiránica marea de la moderna tecnología médica. ¿Podemos recuperar este modelo de enseñanza? Yo no lo creo. Necesitamos aprender de los modelos que están practicando buena medicina fuera de la universidad. Lo que hacen cada día esos médicos puede tener poco parecido con lo que los estudiantes oyen en las aulas.

 

Además, buena parte de la experiencia clínica debería adquirirse en el mundo real, supervisada por médicos experimentados, compasivos y con sentido común.

 

 

 

        Herbert L. Fred

Departamento de Medicina Interna. Universidad de Texas (Houston).