La deficiencia de las clásicas habilidades clínicas

 
LA DEFICIENCIA DE LAS CLÁSICAS HABILIDADES CLÍNICAS
 
 
La profesión médica se enfrenta hoy a muchos problemas. Marchamos al compás de los tambores burocráticos, hemos perdido autonomía, nuestro prestigio se hunde y nuestra profesión decae. Pero nuestras tragedias no acaban aquí. Acechando en las sombras de estos malestares hay otra enfemedad médica, de la que somos los únicos responsables y que pone en peligro al público al que servimos. Comienza en las facultades de medicina, donde casi nunca recibe la atención que merece. Durante la formación de residencia es fácil de reconocer, pero no se hacen muchos esfuerzos para evitarla. Las medidas correctoras son a menudo ignoradas, inadecuadas o temporales, en el mejor de los casos.
 
Yo llamo a esta enfermedad deficiencia de habilidades clínicas. Por definición, los afectados están mal equipados para atender bien a los pacientes. Y los programas de formación de residentes están graduando a un creciente número de estos hipohábiles, médicos que no pueden hacer una adecuada historia médica, ni efectuar un examen físico fiable, ni interpretar la información que recogen, ni establecer un plan de atención; tienen poco poder de razonamiento y se comunican pobremente. Mas aún, raramente gastan tiempo suficiente para conocer a sus pacientes hasta el fondo. Y por la rapidez con que tratan a todos, no aprenden nada sobre la historia natural de la enfermedadad.
 
Sin embargo, estos individuos son expertos en un cierto número de cosas. Aprenden a solicitar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero no siempre saben cuándo ordenarlos o cómo interpretarlos. También aprenden el juego de los grandes números, tratando un buen cúmulo de resultados más que al paciente a quien pertenecen esos datos. Y en medio de tan sofisticadas pruebas, inevitablemente y sin querer adquieren una perspectiva orientada al laboratorio más que al paciente. Por si fuera poco, aparecen las organizaciones de gestión de la salud que fuerzan a los médicos a cuidar al máximo número de pacientes en el mínimo número de minutos por el menor número de dólares.
 
El problema de la deficiencia de herramientas clínicas está muy extendido. Su causa es obvia: falta de entrenamiento, una carencia que se asocia con nosotros, con los profesores de facultades. ¿Por qué permitimos que estas deficiencias se desarrollen, persistan y crezcan? La respuesta es doble.
 
Primero, los valores y prioridades actuales de la sociedad han cambiado. Cuando me formé, a mediados de los años cincuenta, el esfuerzo tenaz, el orgullo, la devoción al trabajo, la responsabilidad estricta y la persecución de la excelencia eran las normas. Hoy, sin embargo, el énfasis se pone en la reducción de las horas de trabajo, en la búsqueda de ganancias personales y en la corrección política. El orgullo y al responsabilidad casi han desaparecido. Como resultado, muchos estudiantes y profesores están satisfechos con la mediocridad.
 
La segunda parte de mi repuesta pertenece a la formación que recibieron los profesores. La mayoría de los actuales profesores de medicina se formaron después de los setenta, época en la comenzaron a surgir las modernas tecnologías. La medicina high-tech es todo lo que vieron y conocieron y lo que ahora pueden enseñar. Aunque no es su culpa, carecen de un sentido real de la medicina high-touch.
 
 

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Medicina con tacto
 
¿Qué quiero decir con la medicina high-touch? Sería la medicina basada en la historia médica cuidadosamente construída junto con un pertinente examen físico y una crítica interpretación de la información obtenida. Sólo entonces se determinan las pruebas necesarias si proceden . Y si se estiman necesarias, deben hacerse primero las más sencillas. En comparación, la medicina high-tech prescinde por lo general de la historia clínica y del examen físico, y complaciendo al paciente va directamente a un montón de pruebas que incluyen normalmente una resonancia magnética o una tomografía computarizada, o ambas.
 
Mientras la moderna tecnología médica ha impulsado nuestra capacidad de diagnosticar y tratar enfermedades, también ha promovido la pereza, especialmente la mental, entre muchos médicos. La habitual confianza en la parafernalia tecnológica impide al médico usar la más sofisticada maquinaria que tiene a su alcance: el cerebro.
 
¿Hay solución para esta tiranía de la tecnología? Cualquier remedio será difícil, porque requerirá una renovación de nuestras facultades de medicina. Por lo general, en estas facultades coexisten dos grupos: profesores ayudantes y jóvenes instructores que están llenos de datos pero sin mucha experiencia, y profesores veteranos que son expertos en un campo en concreto de su especialidad. Ambos grupos gastan la mayor parte de su tiempo leyendo, escribiendo papers, trabajando en el laboratorio o en el hospital y viajando a congresos. Estas actividades autoimpuestas u obligadas, limitan los contactos entre los profesores y los alumnos. Ya no se enseña al lado de la cama del paciente. Los estudiantes permanecen mucho tiempo en las aulas y poco junto a los pacientes. Con un acceso limitado a los catedráticos, los aprendices acuden a los profesores jóvenes, algo así como "el ciego que guía a otro ciego".
 
Para aliviar esta tendencia necesitamos profesores que reconozcan que nuestro trabajo es educar, no aplacar; que sepan y entiendan la patofisiología, los síntomas clínicos y la historia natural de la enfermedad; que sepan qué pruebas ordenar, cuándo hacerlas y cómo interpretarlas, que usen las tecnologías avanzadas para verificar más que para formular sus impresiones clínicas; que comprendan el valor de una buena historia clínica, y de un pertinente examen físico, que sepan pensar, y sean responsables; que usen el oftalmoscopio, no la resonancia magnética, para detectar la hipertensión intracraneal; que usen sus ojos, no un aparato que mide el gas sanguíneo, para diagnosticar cianosis; que usen sus manos, no la TC, para localizar la esplenomegalia; y que siempre usen sus cerebros y sus corazones, no una horda de consultores, para cuidar a sus pacientes.
 
Necesitamos profesores que no ordenen costosos estudios cuando las pruebas convencionales proporcionan la misma información; que no administren un montón de medicamentos en un esfuerzo para aliviar cada posible enfermedad; que aprecien que no hacer nada es a veces hacer mucho; que se den cuenta de que muchos pacientes se recuperan a pesar de lo que hacemos, no debido a lo que hacemos.
 
Desgraciadamente, estos modelos son especies en extinción. La mayoría de ellos se han muerto o jubilado, y los que permanecen son demasiado pocos para enfrentarse a la tiránica marea de la moderna tecnología médica. ¿Podemos recuperar este modelo de enseñanza? Yo no lo creo. Necesitamos aprender de los modelos que están practicando buena medicina fuera de la universidad. Lo que hacen cada día esos médicos puede tener poco parecido con lo que los estudiantes oyen en las aulas.
 
Además, buena parte de la experiencia clínica debería adquirirse en el mundo real, supervisada por médicos experimentados, compasivos y con sentido común.
 
 
 
herb_fred        Herbert L. Fred
Departamento de Medicina Interna. Universidad de Texas (Houston).

 

 
 

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5 respuestas a La deficiencia de las clásicas habilidades clínicas

  1. Joaquín dijo:

    Este es un recorte de prensa que apareció en el Diario Médico y que me pasó mi padre. Me pareció muy interesante para publicar aquí. Aunque solo habla de la medicina, el problema es extrapolable a otras carreras.

  2. Alfredo dijo:

    Efectivamente, es un editorial que apareció en el Diario Médico. Nuestra tutora nos lo leyó en una sesión de neuro. Es cierto que, en algunos aspectos, una parte de la formación de un médico es autodidacta, o del estilo "un ciego guía a otro ciego". Lo cierto, es que en la actualidad el sistema no favorece una correcta enseñanza del profesional. Cuando salgas de esa facultad verás como cada vez tu formación dependerá en parte de lo que decidas hacer tú en cuanto a tomar las riendas y de qué manera, yendo en ocasiones contra el sistema, tu salud e incluso contra ti mismo. Como dijo una paciente en una guardia "me da igual que esteis mal, vosotros sois médicos porque lo escogisteis, nadie os obligó." Yo creo que merece la pena hacerlo. Y te animo a ello.
       Un saludo, Joaqui.

  3. Irene dijo:

     Ya había oído comentar a mi tío (médico) ese abuso de tecnología, no sólo en el diagnóstico, sino también en el tratamiento. Por lo visto la mitad de los by-pass que se realizan se podrían ahorrar por su baja eficacia en pacientes que no lo requieren realmente. Y será sólo un ejmplo. Parece que una prueba costosa guarda mejor las espaldas del médico (mucha confianza no debe tener en sí mismo), y total, como invita la Seguridad Social… Esto es muy de Beiras (el de Histología), que bien nos enseñó el valor del ahorro en Sanidad con su eterno: "Aquí se ha aplicado una técnica muy bonita y vistosa…lástima que no sirva para nada".
     
     Por otra parte los pacientes también exigen que se le hagan pruebas aunque no las necesite. Se debe sentir muy desdichados cuando llegan a casa con las "manos vacías": "Pues no me me han mandado nada", "No me han hecho ni una placa", etc.
     
     En cuanto a la educación, pues sí, todo el mundo está de acuerdo en que debería ser más práctica y más humanista…pero nadie hace nada. Esperemos a una nueva generación de profesores a ver qué pasa. Visto lo que duran los decanos y eméritos podemos esperar sentados.
     
     Me encanta lo de que "muchos pacientes se recuperan a pesar de lo que hacemos, no debido a lo que hacemos". Es una buena frase.
     
    ¡Hasta luego!

  4. Joaquín dijo:

    De una educación verdaderamente práctica y útil te puedo hablar, que justo vengo de un congreso en Santiago de Medicina de Familia para médicos y estudiantes, totalmente práctico y claro, con gente con ganas de enseñar y que lo hacía muy bien. ¿Por qué esos no nos pueden dar clase? ¿Por qué las cosas útiles las tenemos que aprender fuera de clase? No lo sé.
     
    También es casualidad que tu tutora te lo leyera, Alfredo. Y sí, creo que merece la pena. Y tú lo sabes mejor, que estás en el ajo.

  5. Paloma dijo:

    Wow! soy estudiante de medicina de cuarto año y la verdad usted describe la situación tal y como es. En mi país, Republica Dominicana no tenemos tantos recursos así que nos enseñan en las universidades a hacer lo que podamos con lo que tenemos sin embargo eso de la mediocridad es increíblemente cierto. Es asombroso como uno se estanca en eso y se olvida que los mas perjudicados en un futuro serán nuestros pacientes (por los que se supone nos estamos preparando) que tendrán que sufrir toda su vida de estenosis de uretra por ejemplo ¡porque un estudiante como yo o interno no supo poner una sonda!Me inquieta mucho esta situación sin embargo le insto a que no se rinda; es difícil, es cierto, pero también posible.Que la misericordia y la gracia de Dios lo acompañen siempre y que Jesucristo pueda ser lo primero en su vida. Gracias por su artículo, es una motivación.

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